医保智慧应用方向旨在充分发挥医疗保障大数据的作用，快速形成一批领先、专业的智慧医保大数据应用成果，探索开展联合政产学研用的社会化智慧医保服务。目前中心正在开展以下工作：

一、慢病管理平台

为深入推进政府数字化转型，加大“互联网+医保”工作力度，提高医保服务水平，中心研发了面向全省的创新慢病管理产品“浙里管”APP，利用移动互联网等新技术，以APP的形式进行常见慢性病线上线下结合的“医防融合”管理，打通整合参保人可穿戴设备监测数据、健康调查数据、城乡居民健康档案、医疗就诊数据、医保支付结算数据等，建设全人群健康大数据支撑平台，通过自动化的管理过程辅助医生对患者提供管理服务，同时提高患者自我管理意识和效果，达到慢病管理、医保控费的目标。

二、医保智能监测预警

以医保结算数据为基础，围绕基金实时监测和欺诈风险预警开展相关工作，建设了医保智能监测预警平台。通过智能监控等手段，针对医保基金使用违规场景有针对性的地进行查处，从大数据角度建立不同维度的指标体系，不同的场景对应不同的指标，不同的指标应用于不同的场景，多个维度组合，精准定位风险，全面指导线下稽核。

三、医保大数据平台建设

开展医保大数据平台建设，统筹规划医保大数据平台数据结构，覆盖基本人口学信息、就诊信息、结算信息、诊断信息，以及医保以外的相关数据，开展多维度综合分析。基于医保大数据对医保支出建立模型，预测医保基金的收支；结合医学知识图谱知识，构建深度学习模型来预测个人年化医疗总支出以及年化医保基金支出；以参保人为基础，构建参保人的用户画像，并且通过聚类等统计学方法进行人群分析；对医疗资源，如医生/医院构建画像，直观综合地展示医疗资源的基本情况；将医保大数据和其他外部数据结合，为医保政策制定、政策执行的评估提供模拟的平台，实现医保业务科学制定和运行智能监督评估；进行医保欺诈监测，搭建监测预警指标体系，对两定机构事后结算数据进行大数据分析，识别数据指标的异动并及时报警，同时多维度层进式分析警情；运用大数据计算、AI模型等先进技术，对重点风险行为、重点监控药品耗材、医疗风险场景和重点监控对象等5大风险场景进行智能筛查，帮助发现高隐蔽性的欺诈行为。